Во время Второй мировой войны воздушный корпус армии США зависел от своих бомбардировщиков B-17, чтобы нанести невероятный ущерб против полномочий оси в Европе. Эти «летающие крепости» считались необходимыми для выигрыша войны в Европейском театре, но у них была большая проблема. Несмотря на технически продвинутый дизайн самолета и поставку эффективного обучения для молодых пилотов, ответственных за руководство им в военных районах, слишком много людей рухнули на посадке, разрушив машины и часто убивая пилотов и команду.
Первоначальные исследования несчастных случаев B-17 пришли к выводу, что несчастные случаи, вызванные ошибкой в пилоте, и армия инвестировала в обучение и утилизацию пилотов. Однако несчастные случаи продолжались. Затем Альфонс Чапанис, молодой психолог, который в 1942 году присоединился к аэромедицинской лаборатории армейского воздушного корпуса, заметил, что переключатели для ставни самолета и шасси были рядом с приборной панелью и, по -видимому, идентичны, но радикально отличаются от функции.
Для пилотов было слишком легко — стресс и уставший после нескольких часов борьбы — чтобы вернуть плохой выключатель, когда вы пытаетесь посадить B -17. Конструкция плоскости не объяснила вероятность нормальной человеческой ошибки. Чапанис предложил изменить прыщи, чтобы один был треугольным, а другой был сферическим, что облегчает дифференциацию пилотов. Это небольшое изменение дизайна привело к немедленному и существенному снижению количества несчастных случаев в B-17. (Узнайте больше о Чапанисе и его влияние на дизайн устройства).
Хотя большая часть здравоохранения не предоставляется в районах войны, лидеры здравоохранения и предприниматели устройств признают, что уход часто оказывается при высоком стрессе и ситуациях с высоким уровнем риска. Несмотря на элегантные усилия по проектированию безопасного использования, строгих стандартов и нормативных требованиях для организаций и стандартов Управления по контролю за продуктами и лекарствами, а также многих работников здравоохранения, многие признают, что есть еще место для обеспечения того, чтобы клиницисты «вернули правильный переключатель» при использовании медицинских устройств.
Встреча Ага и Аами
Ранее в этом году Американская ассоциация больниц (AHA) и Ассоциация по развитию медицинских инструментов (AAMI) собрали небольшую группу, состоящую из лидеров больниц и систем здравоохранения, производителей аппарата и политических лидеров, чтобы изучить, как сделать устройства более уверенными по дизайну. Их энергия и приверженность были ощутимы. Участники были бодренны и оспаривались общей целью создания устройств, которые можно было бы использовать легче, эффективно и безопасно.
Встреча началась с презентаций на столах, чтобы гарантировать, что все участники понимали перспективы другого. Клинические руководители описали стресс и отвлекающие факторы анимированной больничной среды, которая затрудняет использование персонала, как предусмотрены дизайнеры, включая их личный опыт устройств, участвующих в квази-доступах или событиях безопасности. Производители обсудили свою строгую конструкцию, тестирование и поставку инструкций для обеспечения безопасного использования. Лидер AAMI описал роль стандартов в продвижении безопасности, и бывший чиновник FDA говорил о роли регулирования, наблюдения и после принятия мониторинга после продвижения безопасности. Затем группа разразилась междисциплинарными группами с руководством для определения практических и полезных маршрутов, которые увеличивают или заменяют текущие действия и приводят к лучшей безопасности по дизайну.
3 ключевых блюда для разговоров
- Пользователям и производителям нужна лучшая информация. Инженеры и пользователи должны иметь возможность обмениваться правильной информацией, чтобы обеспечить улучшения проектирования, которые решают проблемы с любовью. В настоящее время они плохо подключаются. Поставщики медицинских услуг часто обнаруживают проектную проблему с оборудованием при проведении глубокого анализа причин, а затем сообщают об этой информации своей организации по безопасности пациентов, но эта информация не легко доступна для производителей. Производители получают информацию в базах данных FDA, но у нее может быть недостаточно информации, чтобы точно понять, как конструкция устройства могла способствовать возникновению ущерба для пациентов или для информирования об изменении конструкции, которые могут предотвратить его в будущем. Наконец, отчеты о надзоре на рынке часто медленно достигают производителя, ограничивая их способность своевременно изменять дизайн.
- Работа, как и воображается, отличается от работы, как и в этом. Во время проектирования каждого конкретного продукта инженеры представляют клиническую среду, в которой она будет размещена, спланируйте строгую подготовку работников здравоохранения, которые будут эксплуатировать его и создавать полные инструкции. Специалисты здравоохранения используют расширяющийся и вращающийся паноплли каждый день, и их способность формироваться на каждом из них, не забывайте, что тренировка и использование его в момент возникновения пациентов радикально отличаются от того, что представлял дизайнер. Лучшая связь между пользователями и дизайнерами — единственный способ помочь дизайнерам предвидеть, как будут действительно использоваться их устройства.
- Существует естественное напряжение между инновациями и опытом, которое способствует безопасному использованию устройства. В занятой клинической среде клиницистам трудно следовать всему, что им нужно, чтобы выучить, но производители устройств могут захотеть обеспечить обычные улучшения программному обеспечению или пользователя своих устройств для обновления восприятия устройства. Честные дискуссии о типе инновационных устройств намереваются, и как модификация будет работать в анимированной клинической среде, необходимой для обеспечения того, чтобы инновации способствовали безопасности и в идеале снижают привлечение и без того обширной умственной способности клиницистов. Кроме того, нормативно -правовая база должна поддерживать этот баланс между инновациями и безопасностью, распознавая и создавая безопасные таблицы и бункеры песка, в которых прогрессирование.
Эксплуатационный элемент, который вызвал большой интерес, — это создать возможность для инженеров -производителей принять участие в реакции больницы на мероприятие по безопасности пациентов. Заинтересованные стороны через спектр согласились с тем, что открытое разделение того, как дизайн смог внести свой вклад в событие, важно для создания изменений, необходимых для обеспечения более безопасного использования и снижения ущерба для пациентов. Ага и Аами обязаны работать над тем, чтобы сделать эти разговоры реальностью в контексте наших постоянных усилий по обеспечению более безопасной помощи.
Нэнси Фостер является вице-президентом политики качества и безопасности AHA.
